Saksgangen i yrkesskade-, og yrkessykdomssaker

Dersom du er påført en yrkesskade på grunn av en arbeidsulykke eller en yrkessykdom, har du kanskje mange spørsmål om dine rettigheter i forhold til det ansvarlige forsikringsselskapet, i forhold til dine egne forsikringsordninger og i forhold til folketrygden. Hvis du har advokat, lurer du kanskje også på hvordan din erstatningssak vil bli  håndtert av advokaten og hvor lang tid saksbehandlingen tar.

Ved yrkesskade har skadelidte krav på erstatning fra det forsikringsselskapet hvor arbeidsgiver har tegnet  yrkesskadeforsikring i henhold til lov av 16. juni 1989 nr. 65. Alle arbeidsgivere plikter å tegne slik  forsikring. I tillegg til erstatning fra forsikringsselskapet har du også krav etter folketrygdloven. Samlet økonomisk kompensasjon fra disse ordningene skal til sammen dekke det totale økonomiske tapet yrkesskaden har gitt. Erstatningsreglene og trygdereglene henger altså sammen.

Dersom din arbeidsgiver ikke har tegnet yrkesskadeforsikring, må du fremme ditt krav mot Yrkesskadeforsikringsforeningen, som er en fellesorganisasjon for forsikringsselskapene. Erstatningskravet blir behandlet av foreningen i de tilfellene hvor arbeidsgiver ikke har tegnet forsikring.

Saksgangen ved yrkesskade

Skademelding

Arbeidsgiver plikter å sende melding om yrkesskade til NAV. Normalt vil arbeidsgiver også gi melding om yrkesskaden til forsikringsselskapet de ansatte er yrkesskadeforsikret i. I noen tilfeller skjer det at arbeidsgiver ikke har meldt fra om skaden til NAV. Følgene av dette kan være at din yrkesskade ikke blir godkjent som yrkesskade. Du bør derfor selv følge opp saken og forsikre deg om at NAV har mottatt meldingen om din yrkesskade.

Etter at du har kontaktet advokat vil han sørge for at skaden blir meldt til de rette instansene og at sakens dokumenter, skademelding, legejournaler etc., blir sendt advokaten.

Fullmakt

I yrkesskadesaker vil det ansvarlige forsikringsselskapet påbegynne arbeidet med å utrede skadens omfang med tanke på å avklare eget ansvar så snart skaden er meldt. De vil da at skadelidte skal fylle ut og undertegne fullmakt til selskapet for innhenting av legejournaler, trygdedokumenter og annen taushetsbelagt informasjon. Forsikringsselskapet vil ofte etterspørre legejournaler for lang tid før skadehendelsen.

Din advokat vil også ha behov for slik fullmakt for å kunne kartlegge saken på dine vegne. Det skjer ikke sjelden at forsikringsselskapet ikke innhenter all relevant dokumentasjon. I tillegg kan det være vanskelig for skadelidte å holde seg informert om hvilken informasjon forsikringsselskapet samler inn.

Skadelidte har ikke plikt til å gi selskapet slik fullmakt som er nevnt ovenfor. Han kan selv velge å innhente relevant dokumentasjon. Dersom fullmakt gis selskapet bør man være påpasselig med å følge opp og få kopi av innsamlet dokumentasjon.

Spesialisterklæringer etc.

Etter at medisinske opplysninger er innhentet i saken vil advokaten gjøre en vurdering av hvorvidt det er nødvendig å innhente en eller flere spesialisterklæringer til bruk i saken. En spesialisterklæring inneholder en medisinsk vurdering av om det er sammenheng mellom ulykken/sykdommen og dine senere og nåværende helseplager (årsakssammenheng). I tillegg anslås en varig medisinsk invaliditetsgrad for skaden/sykdommen. Spesialister vil også si noe om nåværende og fremtidig arbeidsevne.

Til å utarbeide spesialisterklæringer I yrkesskadesaker benyttes ofte nevrologer, ortopeder, spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering samt spesialister i arbeidsmedisin. Psykiatere benyttes som spesialister ved yrkesrelaterte psykiske plager.

Valget av spesialist har stor betydning og bør skje i samråd med din advokat. Forsikringsselskapene forsøker ofte å påvirke valget til fordel for spesialister de selv ofte benytter.

En spesialisterklæring vil normalt ikke bli utarbeidet før ca. 2 år etter skaden.

Saksbehandlingstid

Saksbehandlingstiden i en yrkesskadesak kan strekke seg over flere år. Dette skyldes flere forhold, eksempelvis tiden som går frem til spesialisterklæring kan utarbeides og at det tar lang tid å avklare den fremtidige arbeidsevnen. Dersom man ikke kommer til enighet med forsikringsselskapet vil det være nødvendig å gå til søksmål mot selskapet.

Folketrygden – rettigheter

Sykepenger

Dersom du blir sykmeldt som følge av yrkesskaden/yrkessykdommen har du vanligvis krav på sykepenger fra folketrygden. Sykepengene løper i et år og gir 100 prosent dekning av fast lønn. Ev. overtidsgodtgjørelse eller bonus dekkes ikke av sykepengene. Dette tapet plikter imidlertid forsikringsselskapet å dekke.

Arbeidsavklaringspenger

Arbeidsavklaringspenger fra folketrygden har som formål å sikre deg inntekt mens du får aktiv behandling, deltar på et arbeidsrettet tiltak eller får annen oppfølging med sikte på å skaffe eller beholde arbeid.

Arbeidsavklaringspengene utgjør ca. 2/3 av årsinntekten før skaden inntraff, slik at det oppstår et lønnstap  som forsikringsselskapet skal dekke.

Det er et vilkår for rett til arbeidsavklaringspenger at du har behov for aktiv behandling eller arbeidsrettede tiltak. Etter endt tiltak har du fortsatt ha krav på arbeidsavklaringspenger dersom du fortsatt anses for å ha en viss mulighet for å skaffe eller beholde arbeid og får oppfølging fra NAV.

NAV skal hjelpe deg til å komme tilbake i arbeidslivet – helt eller delvis. NAV vil derfor prøve deg i jobbtrening i et yrke de mener passer for deg. Det er ikke uvanlig at man forsøker seg i forskjellige typer arbeid. Tiden på yrkesrettede tiltak varierer fra tilfelle til tilfelle. Normalt vil situasjonen være avklart innen ett år, men med unge skadelidte kan rehabiliteringsperioden bli mye lengre.

Arbeidsavklaringspenger kan man som hovedregel motta i inntil tre år. Retten til arbeidsavklaringspenger kan bortfalle dersom du uten rimelig grunn nekter å ta imot tilbud om behandling eller rehabilitering. Det er derfor viktig å føle aktivt opp overfor din saksbehandler i NAV.

Uførepensjon ved yrkesskade

Dersom NAV konkluderer med at du helt eller delvis ikke kan komme tilbake til arbeidslivet kan du søke uførepensjon. Ved yrkesskade gis det uførpensjon ved nedsatt arbeidsevne ned til 30 prosent. Du må selv søke om uførepensjon på skjema fastsatt av NAV.

Stønader

Du kan ha krav på forskjellige typer stønader etter folketrygdloven. Det bærer for langt å redegjøre for disse her. De viktigste er grunnstønad hvis skaden medfører ekstrautgifter av betydning, og hjelpestønad dersom det er behov for tilsyn og pleie. Grunnstønad og hjelpestønad ytes etter faste satser som fastsettes av Stortinget. Stønadene kan gis samtidig eller hver for seg. Du får ytterligere informasjon ved å henvende deg til NAV.

Ménerstatning

Dersom yrkesskaden/sykdommen medfører en varig medisinsk invaliditet på  15% eller mer, har du krav på  ménerstatning fra folketrygden. I noen få unntakstilfeller gis ménerstatning fra folketrygden på invaliditeter ned til 10%. I tillegg til ménerstatning fra folketrygdenogså ha krav på ménerstatning fra yrkesskadeforsikringen.

Krav mot forsikringsselskapet

Trygdeytelsene fra folketrygden ligger i bunnen for erstatningsoppgjøret. Det er det overskytende tapet som kan kreves dekket av forsikringsselskapet. Det er yrkesskadeforsikringsloven som regulerer hva du har krav på i erstatning. Kort sagt har du krav på å få dekket ditt påførte og fremtidige inntektstap og utgifter som skaden påfører deg, samt ménerstatning dersom vilkårene foreligger.

Påført inntektstap

Påført inntektstap er tapet som oppstår fra sykmeldingstidspunktet og frem til datoen når endelig erstatningsoppgjør finner sted. Inntektstapet vil være differansen mellom den inntekt du ville ha hatt uten skade og den inntekt du faktisk har hatt i form av sykepenger, arbeidsavklaringspenger og ev. uførepensjon. Erstatningen utbetales som et bruttobeløp – dvs. at du selv må betale skatt av «inntekten».

Fremtidig inntektstap

Erstatning for fremtidig inntektstap utmåles etter standardiserte satser. Erstatningen kalles grunnerstatning. Det tas normalt utgangspunkt i inntekten i året før skaden oppstod og korrigeres for alder. Ved inntekt til og med 7 G er grunnerstatningen 22 G. Det gis ikke erstatning over 30 G. Dersom du bare har tapt deler av arbeidsevnen reduserer erstatningen. Er arbeidsevnen redusert med 50 prosent får du halv erstatning.

Påførte og fremtidige merutgifter

Ved yrkesskade og yrkessykdom dekker normalt folketrygden en større andel av utgiftene til lege og behandling enn ellers. Utgifter du ikke får dekket av NAV kan du kreve dekket av forsikringsselskapet dersom utgiftene er «rimelige og nødvendige». Det vil være nyttig å vare på alle kvitteringer som kan dokumentere dine utgifter. Hjelpemidler, tilpassninger av bolig, hjelp i hjemmet etc. kan være dekningsmessige under yrkesskadeforsikringen.

Ménerstatning

Ménerstatning er erstatning for tapt livsutfoldelse og redusert livskvalitet og er en erstatning for såkalte ikke-økonomiske tap. Utmålingen skjer etter standardiserte regler og fastsettes uten hensyn til yrke, fritidsaktivitet eller inntekt . Menerstatning utbetales ikke med mindre man  er minst 15 prosent varig medisinsk ufør. Erstatningens størrelse avhenger av graden av medisinske invaliditet og skadelidtes alder på skadetidspunktet. Det er kun legespesialister som kan fastsette slik invaliditetsgrad.

Private forsikringer

Mange er i dag dekket under private forsikringer, forsikringer tegnet av medlemsorganisasjoner eller av arbeidsgiver. Ofte vil forsikringene komme til utbetaling også ved yrkesskade. Dersom du selv har tegnet og betalt forsikringspremien vil du normalt få erstatningen utbetalt uavkortet. Dersom forsikringen er tegnet  og av arbeidsgiver vil erstatningen oftest samordnes med øvrige erstatningsutbetalinger etter yrkesskaden.

Vi anbefaler at du forhører deg nøye hos arbeidsgiver om hvilke forsikringer som er tegnet til fordel for deg. Ikke sjelden vil du kunne ha krav på en løpende ytelse for å kompensere for inntektsbortfall ved kortere eller lengre tids arbeidsuførhet.