Veiledning til invaliditetstabellen

Vedlegg 2 til kap. 13 – Veiledning for bruk av Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell av 21.4.1997

Utarbeidet av Rikstrygdeverket Juni 2000

Sist endret 01.03.2010 av NAV Drift og utvikling, Arbeid og aktivitet, Inntektssikring jf overskriftene:
A 3 Habilitet
B 5.10 Skade på «parvise organer»

A om legen som sakkyndig

A 1 innledning

I denne veilederen behandles først generelle forhold omkring arbeidet som sakkyndig. Deretter gis det veiledning i bruk av invaliditetstabellen, først generelt og dernest med kommentarer til enkelte punkter i tabellen.

A 2 Om sakkyndighetsrollen

[Endret 3/04]

Sakkyndig rådgiver er legen når han/hun avgir erklæringer, attestasjoner og lignende som ikke står i direkte forbindelse med behandlingen av skade eller sykdom, men er ment å skulle tilrettelegge grunnlaget for avgjørelser av trygde- eller erstatningsrettslig art. Ved anmodning om, spesialisterklæring, legeerklæring og legeattest må legen derfor vurdere sin habilitet. Dersom den sakkyndige av habilitetsgrunner eller andre årsaker ikke kan innta en nøytral sakkyndig rolle i enkelttilfeller, bør han/hun avstå fra å vurdere tilfellet. Det er viktig at legen er bevisst forskjellene på rollen som behandler og rollen som sakkyndig.

Sakkyndighetsrollen er regulert gjennom lov om helsepersonell og gjennom etiske regler for leger. De mest relevante bestemmelsene gjengis nedenfor:

Lov om helsepersonell

• 15. Krav til attester, legeerklæringer o.l.

Den som utsteder attest, legeerklæring o.l. skal være varsom, nøyaktig og objektiv. Attest, legeerklæring o.l. skal være korrekte og bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet. Helsepersonell som er inhabil etter forvaltningsloven § 6, skal ikke utstede attest, legeerklæring o.l.

• 21. Hovedregel om taushetsplikt

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

• 22. Samtykke til å gi informasjon

Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker.

For personer under 16 år gjelder reglene i pasientrettighetsloven §§ 4-4 og 3-4 annet ledd tilsvarende for samtykke etter første ledd.

For personer over 16 år som ikke er i stand til å vurdere spørsmålet om samtykke av grunner som nevnt i pasientrettighetsloven § 3-3 annet ledd, kan nærmeste pårørende gi samtykke etter første ledd.

• 23. Begrensninger i taushetsplikten

Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for:

1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene,
2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold,
3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt,
4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre eller
5. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.

• 27. Opplysninger som sakkyndig

Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget og har betydning for dette.

Den som opptrer som sakkyndig, skal gjøre pasienten oppmerksom på oppdraget og hva dette innebærer.

Etiske regler for leger

Kapittel IV. Regler for legers utstedelse av attester og andre legeerklæringer

• 1.

En legeerklæring er en uttalelse fra en lege angående en persons helsetilstand. Legeerklæringer omfatter f.eks. utfylte skjemaer til trygdemyndighetene, attester til forskjellige formål og sakkyndighetserklæringer.

• 2.

En lege skal ikke avgi en legeerklæring dersom han/hun er i tvil om sin habilitet. Dersom legen mener at det saklige grunnlag for å utstede erklæringen ikke er til stede, skal erklæringen ikke avgis.

• 3.

En lege skal bygge sine erklæringer på nødvendig innhentet informasjon og på så omfattende undersøkelser som formålet tilsier.

• 4.

En legeerklæring skal gi tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt og skal være objektiv og nøytral i sin form. Relevante opplysninger må ikke forties eller fordreies. Erklæringen skal ikke inneholde informasjon som går utover formålet. Når medisinske dokumenter laget for andre formål brukes som vedlegg, skal det i særlig grad tas hensyn til taushetsplikten.

• 5

Erklæringens adressat, formål, legens forhold til angjeldende person og grunnlaget for legens kunnskaper om personen skal fremgå klart av en legeerklæring. Skriftlige erklæringer skal utformes som et selvstendig dokument og må være datert og underskrevet.

• 6.

Den person som en legeerklæring gjelder har i alminnelighet rett til informasjon om innholdet i en legeerklæring.

A 3 Habilitet

[Endret 3/10]

En lege som avgir erklæring til NAV eller et annet forvaltningsorgan faller direkte inn under forvaltningslovens habilitetsregler. I følge disse er legen inhabil (ugild) til å avgi slike erklæringer hvis han/hun selv er part i forvaltningssaken, er i nær slekt med en part, direkte eller gjennom ekteskap, samt i en del andre nærmere angitte tilfelle. I tillegg inneholder loven en mer skjønnsmessig regel som innebærer at legen også vil være inhabil “når andre særegne forhold foreligger som er egnet til å svekke tilliten til hans upartiskhet.” Dette kan f.eks. være et nært vennskapsforhold til parten, et motsetningsforhold eller et avhengighetsforhold.

Legen plikter selv på forhånd å gjøre oppmerksom på forhold som kan tenkes å gi grunnlag for inhabilitet. Forhold som må antas kjent (for eks. et lege/pasient – forhold) er det ikke nødvendig å gjøre oppmerksom på forhånd. Derimot bør dette opplyses i selve erklæringen.

Når det gjelder erklæringer avgitt til andre enn forvaltningsorganer, for eks. til forsikringsselskap, gjelder ikke forvaltningslovens habilitetsregler direkte. Men også i slike situasjoner plikter legen å vurdere sin egen habilitet og å gjøre oppmerksom på forhold som kan tenkes å påvirke hans/hennes upartiskhet. Dette følger også indirekte av etiske regler for leger, kap. IV § 2.

A 4 Årsaksvurdering

For at en skade eller sykdom skal godkjennes som yrkesskade, må det anses for å være medisinsk årsakssammenheng mellom arbeidsulykken/den skadelige påkjenning og skaden eller sykdommen. Kravet til årsakssammenheng er imidlertid strengere ved påberopt skade som følge av en arbeidsulykke enn ved påberopt yrkessykdom forårsaket av skadelige påvirkninger fra arbeidsmiljøet.

– Ved arbeidsulykke

Ved påberopt skade som følge av en arbeidsulykke sier vi at årsakssammenhengen må være mest sannsynlig eller mest nærliggende, jf. folketrygdloven § 13-3 første ledd. Det er ikke tilstrekkelig at medisinsk årsakssammenheng fremtrer som “mulig” eller at den “ikke kan utelukkes”. Uttrykket “mest sannsynlig” må forstås slik at det skal foreligge en sannsynlighetsovervekt (mer enn 50 % sannsynlig) for at kravet til årsakssammenheng kan anses for å være oppfylt.

– Ved yrkessykdom

Ved vurdering av årsakssammenheng ved yrkessykdommer er det satt opp følgende krav i folketrygdlovens § 13-4 andre og tredje ledd:

“Sykdom som angitt i forskriftene skal godkjennes som yrkessykdom dersom

1. Sykdomsbildet er karakteristisk og i samsvar med det som den aktuelle påvirkning kan fremkalle,
2. vedkommende har i tid og konsentrasjon vært utsatt for den aktuelle påvirkning i en slik grad at det er rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet,
3. symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen, og
4. det ikke er mer sannsynlig at annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene.”

Det er et vilkår at påvirkningen som nevnt i bokstav b har skjedd mens vedkommende var yrkesskadedekket, se § § 13-6 til 13-13.”

Bokstav a) setter krav til at det skal foreligge et sykdomsbilde som er forenlig med det som i henhold til anerkjent medisinsk viten er typisk følge av den aktuelle påvirkningen. Dette er et generelt kvalitativt krav.

Det kvantitative kravet i bokstav b) må også vurderes i forhold til anerkjent medisinsk viten om den aktuelle påvirkningen i den grad slik viten foreligger. Hvor stor påvirkning som må til for å forårsake sykdom eller skade kan imidlertid også være avhengig av individuelle forhold. Slike forhold må derfor også tas med i vurderingen.

Utviklingstiden (latenstiden), se bokstav c, mellom den påberopte skadelige påvirkning og symptomer / sykdomstegn må være i samsvar med hva som er medisinsk anerkjent og vil variere svært fra sykdom til sykdom. I denne sammenheng må også forløpet av symptomutviklingen vurderes. for eks. er det medisinsk akseptert at yrkesbetingede løsemiddel- og larmskader ikke videreutvikles etter at de yrkesbetingede påvirkninger har opphørt.

Dersom kravene under bokstavene a), b) og c) er oppfylt, skal sykdommen godkjennes som yrkessykdom med mindre det foreligger annen sykdom eller påvirkning som gir et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomene, se bokstav d). Det kreves altså ikke – slik som ved arbeids ulykke – noen sannsynlighetsovervekt for godkjennelse av en sykdom son yrkes sykdom.

Ved vurdering av årsakssammenheng ved yrkessykdom er den antatte årsak oftest en faktor som virker over tid, f.eks. løsemiddeleksponering.

De krav som folketrygdloven § 13-4 andre ledd, bokstav a), b) og c) stiller (se foran) for godkjennelse av en sykdom/lidelse som yrkessykdom kan langt på vei også anvendes ved vurdering av mulige skadefølger etter ulykker/enkeltstående hendelser der årsaken ikke er åpenbar. For vurdering av årsaksspørsmålet ved kroniske nakkeplager etter en skadehendelse som har medført nakkesleng, vil vurderingen under bokstav a) være at kroniske nakkesmerter kan oppstå etter denne typen skadehendelse. Under bokstav b) må det vurderes om hendelsen har involvert tilstrekkelige krefter til å gi risiko for kroniske nakkesmerter. Under bokstav c) må det vurderes om det har foreligget akuttsymptomer og deretter brosymptomer mellom den kroniske tilstanden og skadehendelsen. Dersom disse tre vilkår er oppfylt kan sykdommen/lidelsen godkjennes som yrkes skade dersom arbeidsulykken framstår som den mest sannsynlige eller mest nærliggende årsak, jf. kommentarene foran i dette avsnitt om årsaksvurderingen ved arbeidsulykke.

A 5 Hva en spesialisterklæring bør inneholde

En spesialisterklæring bør beskrive hvem som har gitt oppdraget og eventuelt hvilket mandat erklæringen besvarer. Videre bør det beskrives hvilke undersøkelser og hvilken bakgrunnsdokumentasjon erklæringen bygger på. Den sakkyndige har et selvstendig ansvar for å innhente den bakgrunnsdokumentasjon som er nødvendig og ikke basere seg på informasjon som er tolket av andre; for eks. at man innhenter dokumentasjonen fra første legekontakt etter skade og ikke baserer seg utelukkende på det som er referert av andre på et senere tidspunkt.

I erklæringen skal symptombildet og funksjonsevnen beskrives grundig. De subjektive symptomene medlemmet beskriver skal skilles klart fra objektive funn ved undersøkelsen. Det skal videre fremgå tydelig hva som er opplysninger fra skadelidte, hva som er opplysninger fra bakgrunnsdokumentasjonen og hva som er den sakkyndiges funn og vurderinger. Premissene for konklusjonene når det gjelder årsaksvurdering og fastsettelse av medisinsk invaliditet må fremgå klart av erklæringen.

B Bruk av tabellen

Etter folketrygdloven § 13-17 har et medlem som ved yrkesskade blir påført varig og betydelig skadefølge av medisinsk art rett til menerstatning (tidligere kalt yrkesskadeerstatning). Menerstatningen fastsettes på grunnlag av skadens medisinske art og størrelse etter forskrifter og graderingsnormer som fastsettes av Sosial- og helsedepartementet. Menerstatningen fastsettes uavhengig av økonomisk tap. Menerstatningen kan gis i tillegg til ytelser som skal dekke økonomisk tap, f.eks. uførepensjon.

Sosial- og helsedepartementet har den 21. april 1997 med hjemmel i ovennevnte lovbestemmelse fastsatt forskrift om mènerstatning ved yrkesskade. Forskriften trådte i kraft den 1. mai 1997. Forskriftens del I gir alminnelige bestemmelser (bl.a. om erstatningsutmålingen i kroner i folketrygdens yrkesskadesaker), mens selve tabellen finnes i del II.

Den tidligere invaliditetstabell av 5. mai 1972, som gjaldt fram til 1. mai 1997, bar preg av å være utformet i en tid hvor den fysiske funksjonsevne hadde større betydning for hvordan en person ville klare seg i samfunnet enn i dag. Spesielt hadde tabellen vist seg lite tjenlig i forhold til visse sykdoms- og skadebilder som f.eks. løsemiddelskader og kroniske smertetilstander uten objektive funn. Den var diagnoseorientert og langt fra fullstendig. På en del manglende punkter ble den supplert gjennom forvaltningspraksis som ikke fremgikk av selve tabellen. Det oppsto derfor behov for en revisjon, utvidelse og modernisering av tabellen. Sosial- og helsedepartementet satte på denne bakgrunn i gang arbeidet med en ny og mer hensiktsmessig tabell. Gjennom Den norske Lægeforening ble det trukket inn bistand fra de ulike medisinske fagfeltene. Lægeforeningens retningslinjer for vurdering av henholdsvis løsemiddelskader og nakkeskader er i det alt vesentlige innarbeidet i tabellen. Den nye tabellen blir kommentert i denne veiledningen.

Nyere forskning har vist at skadehendelser og katastrofeopplevelser kan forårsake varige og alvorlige psykiske plager hos en del av dem som rammes. Den nye tabellen har med avsnitt som blant annet dekker disse områdene.

Epilepsi er kommet inn som et eget punkt, det samme gjelder svimmelhet og balanseforstyrrelser.

På grunn av nye behandlingsmetoder, som velfungerende kunstige ledd og ny og forbedret proteseteknikk, var invaliditetsfastsettelsen innenfor det kirurgisk/ortopediske felt delvis foreldet og noe høyt vurdert i forhold til andre skadetyper som for eks. hjerneskader. Dette er justert for å skape bedre balanse.

B 2 Tabellens anvendelsesområde i tid og rom

I forhold til folketrygdloven gjelder tabellen krav på ménerstatning som er satt fram etter 30. april 1997. Dette gjelder selv om skadetidspunktet ligger forut for 1.mai 1997. Krav som er satt fram før 1. mai 1997, skal vurderes mot den tidligere tabell dersom dette er til gunst for vedkommende. Ved skader inntruffet tidligere kan tabellen brukes som veiledende for punkter som ikke er dekket av tidligere tabellverk.

Tabellen skal også brukes i saker som gjelder menerstatning etter lov om yrkesskadeforsikring. Lov om yrkesskadeforsikring trådte i kraft 1 januar 1990 og gjelder forsikring gjennom private forsikringsselskaper. Alle arbeidsgivere må tegne yrkesskadeforsikring for sine ansatte. Reglene i lov om yrkesskadeforsikring gjelder for arbeidsulykker som har skjedd og yrkessykdommer som er konstatert etter 31. desember 1989. Ved yrkessykdommer gjelder dette selv om de skadelige påvirkninger har skjedd før 1. januar 1990. Yrkesskadeforsikringen dekker økonomisk tap og menerstatning. I praksis vil tabellen gjelde for nesten alle saker som skal vurderes for menerstatning etter lov om yrkesskadeforsikring, som ikke var oppgjort før 10. august 1997 (Norges Forsikringsforbund, mai 1998).

Tabellen har også betydning i forhold til utmåling av menerstatning etter lov om skadeserstatning. Videre skal den brukes i relasjon til reglene om menytelser i militær trygd.

B 3 Inndeling/organisering

B 3.1 Oppbyggingsprinsipp

I overensstemmelse med praksis i andre land, særlig Sverige, Danmark og USA, bygger tabellen på det prinsipp at det er graden av funksjonssvikt, evt. gjenværende funksjon som er avgjørende for invaliditetsfastsettelsen. Det følger av dette at tabellen er redigert etter organer og kroppsdeler og ikke etter diagnoser eller fagområder.

En organoppbygget tabell ivaretar best den harmonisering som må foreligge mellom de invaliditetsgradene som kommer opp ved henholdsvis amputasjon av en legemsdel og funksjonstap på grunn av nerveskade i tilsvarende legemsdel.

Dette er hovedavsnittene i forskriften/tabellen:

Del I Alminnelige bestemmelser

Her finnes bl.a. de alminnelige bestemmelser om hva som forstås med menerstatning og medisinsk invaliditet, fastsettelse av medisinsk invaliditet og utmåling av menerstatning.

Del II Invaliditetstabellen

Skade/sykdom som gjelder hodet/hjernen/hjernenerver/sinnet

Skade/sykdom som gjelder ryggsøylen (columna)

Skade/sykdom som gjelder overekstremitetene

Skade/sykdom som gjelder underekstremitetene

Skade/sykdom som gjelder huden

Skade/sykdom som gjelder hjerte og lunger

Skade/sykdom på bukorganer

Andre skader og sykdommer

Del III Invaliditetstabell ved flerfingerskader (multiple fingerskader)

B 3.2 Skadetyper som ikke står i tabellen

Invaliditetstabellen dekker ikke alle skadetyper. Ved skade eller sykdom som ikke er med i tabellen, fastsettes invaliditetsgraden på grunnlag av en skjønnsmessig sammenlikning med skadefølgene i tabellen. Vurderingen skal foretas ut fra de symptomer og funksjonstap som det er mest naturlig å sammenligne skaden med. Ved en slik sammenligning skal det angis hvilket eller hvilke punkter i invaliditetstabellen skaden eller sykdommen sammenlignes med (helst med en kortfattet begrunnelse).

B 4 Begrepet medisinsk invaliditet

Etter del 1, § 1 i forskriften om menerstatning ved yrkesskade defineres medisinsk invaliditet slik:

“Med medisinsk invaliditet forstås vi den fysiske og/eller psykiske funksjonsnedsettelsen som en bestemt skade eller sykdom erfaringsmessig forårsaker. Invaliditetsgraden fastsettes på objektivt grunnlag uten hensyn til medlemmets yrke, nedsatt evne til inntektsgivende arbeid (uføregrad), fritidsinteresser o.l..”

De angitte invaliditetsgrader er fastsatt ut fra en generell vurdering av hva skaden i alminnelighet antas å medføre av ulemper i livsutfoldelsen for en gjennomsnittsperson med vedkommende skade. I invaliditetsfastsettelsen tar en således ikke hensyn til om skaden gir et mer eller mindre byrdefullt utslag enn normalt.

Menerstatningens skal fastsettes uavhengig av økonomisk tap. Menerstatningens kan gis i tillegg til ytelser som skal dekke økonomisk tap, f.eks. uførepensjon. Bare tapt/gjenværende funksjonsevne har betydning for invaliditetsgraderingen.

I selve tabellen (forskriftens del II) fokuseres det på invaliditetsfastsettelsen, mens det ses bort fra systemet for beregning av erstatningen i kroner. For folketrygdens yrkesskadesaker finnes denne beregningsmåten i forskriftens del I. Når det gjelder beregning i kroner for øvrig vises til vedkommende regelverk, f.eks. lov om yrkesskadeforsikring eller lov om skadeerstatning.

B 5 Prinsipper for bruk av tabellen

B 5.1 Total, full og delvis invaliditet

I denne veiledningen menes med total invaliditet at funksjonstapet er 100 % – ingen funksjon tilbake.

Noen ganger er følgene av sykdom, skade eller lyte veldefinerte og entydig avgrenset, Enten har du tilstanden eller så har du den ikke, og hvis du har den er funksjonstapet relativt konstant. Eksempler på slike skader er for eksempel 4.2.1 Fotamputasjon i nivå med ankelleddet eller 1.4.4 a Total ensidig paralyse av nervus facialis. Skaden skal da gi den verdien som er oppført i tabellen, ankelamputasjon 20 % medisinsk invaliditet, total ensidig ansiktslammelse (facialisparalyse) 15 %. Dette kalles full invaliditet for skadetypen. Full invaliditet brukes ved skader som har entydig definert maksimal funksjonssvikt, f.eks. amputasjonsskader og nerveskader,

Noen ganger kan slike skader være delvise, for eksempel kan en ha inkomplett (ufullstendig) ensidig ansiktslammelse (facialisparese). I slike tilfeller skal invaliditetens størrelse fastsettes tilsvarende andelen skaden utgjør av full invaliditet for denne typen skade. Dette kalles delvis invaliditet for skadetypen..

Andre ganger manifisterer en sykdom eller en skadefølge seg i ulike alvorlighetsgrader langs en kontinuerlig skala av grader av funksjonssvikt uten noe entydig definert maksimum. Ved slike tilstander gir invaliditetstabellen ofte intervaller for invaliditetsfastsettelse. Et eksempel på dette er epilepsi, pkt. 1.7 der epilepsi med ”sjeldne og mindre anfall, med perfekt anfallskontroll” bedømmes etter pkt. 1.7.1 innenfor intervallet 5-14 %, mens sjeldne og mindre anfall” bedømmes etter pkt. 1.7.2 innenfor intervallet 15-29 %. Mener man at karakteristikken ”sjeldne og mindre anfall” passer godt på tilfellet, bør medisinsk invaliditet vurderes midt i dette intervallet (20 %), mens hvis det er ”nesten” perfekt anfallskontroll, uten at dette kriteriet er helt oppfylt, benyttes nedre del av skjønnsområdet, det vil si ned mot 15 %. Dersom anfallenes hyppighet/alvorlighetsgrad grenser opp mot det som beskrives under pkt. 1.7.3 (hyppige (1-2 i mnd), alvorlige anfall med aura), bør en benytte seg av intervallets øvre del, dvs. opp mot 29 %.

B 5.2 Objektiv medisinsk vurdering

Det er vanligvis bare direkte skadefølger, som ut fra en objektiv medisinsk vurdering kan godtas, som skal være med ved invaliditetsfastsettelsen. Vi kan altså ikke uten videre legge skadedes subjektive utsagn om en skades omfang og/eller funksjonstap til grunn. En objektiv medisinsk vurdering innebærer en vurdering av så vel skadelidtes symptomer, funn ved undersøkelser og vurdering av bakgrunnsdokumentasjonen opp mot det faglige kunnskapsgrunnlaget på området.

B 5.3 Nødvendig medisinsk ekspertise

Ved vurdering av total medisinsk invaliditet ved sammensatte skader vil det ofte være nødvendig med sakkyndige vurderinger fra flere typer spesialister. I slike sammensatte skader er det ønskelig at de ulike sakkyndige samordner sine vurderinger. Dersom det ikke er praktisk gjennomførbart, er det viktig at den enkelte sakkyndige presiserer hvilke funksjonstap og symptomer som er tatt med i invaliditetsbedømmelsen og hvilke som er holdt utenfor.

B 5.4 Bruk av ulike diagnostiske metoder

Ved utmåling av invaliditet skal man anvende de til enhver tid anerkjente metoder for diagnostikk. På enkelte punkter er det gitt særskilte anbefalinger for metoder til vurdering av skaden, for eks. er det anbefalt bruk av ADL (aktiviteter i dagliglivet) – skalaer ved vurdering etter pkt. 8.1 (polynevropatier) og pkt. 2.1.3 (alvorlige nakkeskader).

B 5.5 Skaden skal være stabil og ferdigbehandlet

Medisinsk invaliditet skal ideelt sett ikke fastsettes før en skade eller sykdom er ferdig behandlet og stabil. Dette framgår av § 2 nr. 1 i forskrift om menerstatning hvor det heter “Varig medisinsk invaliditet for en skadefølge kan først fastsettes når medlemmet har gjennomgått hensiktsmessig medisinsk behandling og rehabilitering, og tilstanden har stabilisert seg”. Dersom det er risiko for forverring på lang sikt, for eks. ved artroserisiko etter bruddskader i leddflaten på vektbærende ledd, er det den konstaterte medisinske invaliditet som skal angis. Samtidig må faren for langsiktige komplikasjoner beskrives slik at saken eventuelt kan tas opp til revisjon senere. Ved invaliditetsvurdering av progredierende sykdommer, for eks. kreft skal dagens funksjonsevne og medisinske invaliditet fastsettes, sammen med en beskrivelse av prognose og sannsynlig forløp.

B 5.6 Lik vurdering for likt funksjonsutfall – uavhengig av årsak

Hovedprinsippet ved bruk av tabellen er at funksjonsutfallet fra et skadd organ eller lem skal vurderes likt uansett årsak. Samme grad av funksjonstap skal ha samme invaliditet uten hensyn til årsaken(e).

B 5.7 Om samlet invaliditet

Samlet invaliditet for en eller flere skader kan ikke settes til mer enn 100 %. For visse kroppsdeler er det gitt en full (maksimal) invaliditet som står som en ramme for delinvaliditeter innen samme region. F.eks. er maksimal invaliditet for overarmsamputasjon satt til 60 % (se tabellens pkt. 3.1.10). Den som har armen i behold skal ikke kunne få mer enn 60 %, selv om armen har flere skader (f.eks. avstivet albue og amputasjon i håndleddet). Et unntak her er at en klassisk betydelig causalgia major i en arm kan gi høyere invaliditet enn tap av armen (pkt. 3.10).

Når det gjelder amputasjoner, vil for øvrig invaliditet for tap av all nevrologisk funksjon nedenfor amputasjonsstedet være satt tilnærmet likt med invaliditet for amputasjonen.

B 5.8 Byggeklossprinsippet.

Dersom flere organ eller lemmer blir skadde i samme skadetilfelle, skal det fastsettes en deldinvaliditet for hver skade. Unntak fra dette er skade på visse parede organ, som øyne eller fingre, der det i tabellen er anført særregler ved vedkommende punkt.

De forskjellige delinvaliditetene fungere som “byggeklosser” som blir bygd sammen til en fellesinvaliditet for skadetilfellet. Dersom for eksempel en fotgjenger blir påkjørt av bil og støtfangeren først knuser leggen, og han deretter blir kasta i gata og får en hjerneskade, blir fellesinvaliditeten oppbygd av en delinvaliditet for leggen fra tabellens kapittel 4 og en delinvaliditet fra hjernen fra tabellens 1.9. Delinvaliditetene blir deretter samordnet, etter reduksjonsmetoden, se punkt B 5.9 her i veiledningen..

Visse skader kan iblant gi samme utfall og/eller samme funksjonstap (dekkende skader). Der det foreligger dekkende funksjonsreduksjon, er det enkelte steder i tabellen gitt anvisning på delinvaliditeter som ikke skal benyttes samtidig. Også ved tilfeller der samme skade kan bedømmes etter flere punkter, skal det for den dekkende (overlappende) funksjonsreduksjonen velges ett punkt som skaden skal bedømmes etter. Det skal altså ikke skje noen dobbeldekning av samme funksjonssvikt. Det kan likevel gis tillegg for funksjonstap som ikke er dekkende, fra andre punkter i invaliditetstabellen. For eksempel vil funksjonssvikten som følger av avstivet ankel og samtidig partiell skade av nervus peroneus være delvis overlappende. Invaliditeten skal i slike tilfeller fastsettes med utgangspunkt i det dominerende alternativet, eksempelvis ankelleddsartrodese (pkt. 4.6.1). Evt. tillegg i invaliditet for nerveskaden (pkt. 4.10.1b) må vurderes skjønnsmessig og begrunnes ut fra en funksjonell vurdering.

I andre tilfelle må det gjøres fradrag i invaliditetsutmålingen for det funksjonsutfall som tidligere skade har medført. For eksempel vil tap av en arm som er paralytisk etter hemiplegi, ikke gi så høy invaliditet som tap av en frisk arm (invaliditet som foreligger før skadetidspunktet kalles inngangsinvaliditet).

Ved visse delvis dekkende skader gjelder særlige regler. En skal her velge invaliditeten for den skaden som gir best uttelling for den skadelidte, og gi et visst tillegg for den andre, mindre skaden. Eksempel på dette er forholdet mellom tabellens punkt 1.8 Hemiparese og punkt 1.6 Afasi.

B 5.9 Invaliditetsvurdering ved flere skadefølger. Reduksjonsmetoden.

Da den varige medisinske invaliditetsgrad i praksis aldri vil kunne bli større enn 100 prosent, må summeringen ved flere yrkesbetingede skadefølger skje etter visse regler – “reduksjonsmetoden”, som beskrives nedenfor.

Trinn I:

Først vurderes delinvaliditeten for hver enkelt skadefølge i henhold til de aktuelle punktene i tabellen.

Trinn II:

Deretter ordnes skadefølgene i en slik rekkefølge at den skadefølge som representerer den største medisinske delinvaliditeten plasseres først, deretter den nest største osv.:

Trinn III:

1.  Delinvaliditet nr. 1 (den største) beholdes uendret.
2. Delinvaliditet nr. 2 reduseres svarende til restfunksjonen som er:
   100 % – delinvaliditet 1
3. Delinvaliditet nr. 3 reduseres svarende til den nye restfunksjonen som er:
   100 % – (delinvaliditet 1 + redusert delinvaliditet 2).

osv…

Trinn IV:

Samlet medisinsk invaliditet utregnes ved summen av delinvaliditet nr. 1 og de øvrige reduserte delinvaliditetene.

Eksempel:

Trinn I:

Følgene av en yrkesskade er en øyeskade som representerer 20 % (tap av øyeeplet på en side med øyeprotese), en armskade som representerer 50 %, en benskade på 30 % og tap av en nyre som representerer 15 %.

Trinn II:

Skadefølgene ordnes slik:

Armskaden 50 %

Benskaden 30 %

Øyeskaden 20 %

Tap av en nyre 15 %

Trinn III:

1. Den største medisinske invaliditet beholdes uendret 50,0 %
2. Den neste blir 30 % av 50 % (100 – 50) 15,0 %
3. Den etterfølgende inv. blir 20 % av 35 % (100 – (50 + 15)) 7,0 %
4. Den siste skade blir 15 % av 28 % (100 – (50 + 15 + 7)) 4,2 %

Trinn IV:

Den samlede invaliditetsgraden etter reduksjon blir:
50 + 15 + 7 + 4,2 = 76,2 % som avrundes til 77 %.

Avrundingen gjøres opp til nærmeste hele prosenttall.

Reduksjonsmetoden må ikke benyttes ukritisk. Den må ikke benyttes i de tilfeller der en har å gjøre med skadefølger som gjensidig forsterker hverandre , f.eks. flerfingerskader og skader på “parvise organer”, se punkt B 5.10 i denne veiledningen.

Når det gjelder folketrygdens yrkesskadesaker, må reduksjonsmetoden heller ikke benyttes når de foreliggende skadefølger gir grunnlag for mènerstatning etter gruppe 9, dvs. medfører ulemper som er betydelig større enn skader som gir grunnlag for en invaliditetsgrad på 100 %, f.eks. høy cervical tverrsnittslesjon der den skadde er avhengig av respirator, se forskriftens § 3 nr. 3.

Det er i utgangspunktet trygdeetatens rådgivende leger som – etter at uttalelser fra eksterne leger er innhentet – skal foreta en eventuell reduksjon av dem samlede medisinske invaliditet ved flere skadefølger. Dersom den eksterne legen selv velger å foreta en slik reduksjon, må det klart framgå hvordan dette er foretatt.

B 5.10 Skade på «parvise organer»

[Endret 3/10]

I praksis har det vist seg at bruk av verdier i en tabell ofte ikke gir stor nok erstatningsmessig kompensasjon, f.eks. ved skader som rammer “parvise organer”, som øyne og hørselsorganer.

I slike tilfeller fravikes hovedprinsippet ved den generelle invaliditetsfastsettelsen. for eks. kan en person som på forhånd er blind på et øye av ikke yrkesbetingede årsaker få skadet det andre ved en arbeidsulykke slik at han blir totalt blind. Total blindhet gir etter invaliditetstabellen 100 % medisinsk invaliditet. Tap av et øye gir i h.h.t. tabellen 20 %. Invaliditetsfastsettelse etter tap av ett øye ville gi urimelig lav erstatningsmessig kompensasjon for den situasjon som arbeidsulykken har brakt ham opp i, dvs. total blindhet. Man har derfor i slike tilfelle funnet å kunne sette den “generelle” invaliditetsgraden til differansen mellom den totale medisinske invaliditeten etter arbeidsulykken og den invaliditeten som ikke er yrkesskadebetinget og som forelå allerede før arbeidsulykken (inngangsinvaliditeten), dvs. 80 % (100 – 20).

Tilsvarende gjelder ved total døvhet når vedkommende før yrkesskaden var døv på ett øre mens han etterpå er døv også på det annet.

C Spesielt om særskilte punkter i tabellen

Punktene som blir omtalt har vist seg særlig utsatt for stor variasjon i praktisk bruk av den nye tabellen. Intensjonen med tabellverket er at like skader skal vurderes likt. Kommentarene er utarbeidet for å sikre mest mulig enhetlig praksis.

Til punkt 1.1.6 Sterkt nedsatt gapefunksjon med påviste strukturelle forandringer i kjeveleddet, ledsaget av smerte

Retningslinjer

Øvre grense på 30 % skal forbeholdes ekstraordinære tilfeller. Det skal så langt mulig fremkomme hvilke premisser (f.eks. smerteskala) den sakkyndige baserer sin vurdering av smertekomponenten på.

Utfyllende kommentarer

Tabellen gir åpning for stor skjønnsmessig variasjon. Retningslinjene er formulert med tanke på best mulig balanse med andre sammenlignbare punkter i tabellen, f.eks. pkt 2.1.2-3 og 3.9.7.

Til punkt 1.1.11 Vansiret ansikt

Retningslinjer

“Uttalt” vansiring er i tabellen definert til å omfatte “hele ansiktet”. Ut fra dette følger at “omfattende” vansiring omfatter mer enn halve ansiktet mens “moderat” vansiring omfatter minst 1/4 av ansiktet. Tap av hele nesen skal likevel kunne regnes som omfattende eller uttalt vansiring, vurdert ut fra resultatet etter avsluttet plastisk-kirurgisk behandling. Et fotografi av vansiringen vil kunne være et nyttig supplement til beskrivelse og vurdering. Invaliditetsgraden inkluderer de psykiske plagene som kan ledsage denne type skadefølger.

Utfyllende kommentarer

Dette er et nytt punkt i tabellen. Praktiske definisjoner på de ulike gradene av vansiring har vist seg lite enhetlige.

Til punkt 1.3.2 Hørselstap – tillegg for øresus, nedsatt toleranse og/eller distorsjon

Retningslinjer

Påvisbart og skaderelatert hørselstap er en forutsetning for å kunne gi tillegg i medisinsk invaliditet etter dette punktet ved sjenerende øresus, nedsatt toleranse og/eller distorsjon. Vanligvis kan det gis 5 % tillegg til sammen. Ved betydelig nedsatt toleranse og/eller distorsjon, for eksempel i slik grad at det vanskeliggjøre bruk av høreapparat i dagligdagse lyttesituasjoner, kan invaliditetsgraden for dette likevel fastsettes separat til inntil 5 %, i tillegg til invaliditet for sjenerende øresus (maksimalt 5 %). Det maksimale tillegget i medisinsk invaliditet under dette punktet vil i slike tilfeller være 10 %.

Utfyllende kommentarer

Øresus, nedsatt toleranse og/eller distorsjon kan ikke objektiviseres. Den sakkyndige må derfor i erklæringen kartlegge og beskrive så nøyaktig som mulig i hvilken grad øresusen, nedsatt toleranse og/eller distorsjon faktisk utgjør en tilleggsbyrde for den skadelidte. Tillegget for øresus kan gis selv om det påviste hørselstap ikke gir noen medisinsk invaliditet, dvs. når hørselstapet er mindre enn tilsvarende 35 dB.

Til punkt 1.4.3 Kroniske ansiktssmerter (jevnlig forekommende)

Retningslinjer

Ved ikke-nevralgiske ansiktssmerter benyttes punkt 1.4.3 a.

1.4.3 b og 1.4.3 c benyttes ved ansiktsnevralgier og forutsetter at diagnosen er stillet av nevrolog/nevrokirurg.

1.4.3c brukes ved trigeminusnevralgi med terapiresistente eksessive smerter og triggerfenomener.

Utfyllende kommentar

Dette punktet skal dekke de nevralgiske ansiktssmertene, samt ikke-nevralgiske ansiktssmerter som ikke faller inn under pkt. 1.1.6 (kjeveleddssmerter). Punktet spenner fra 4 % til 70 % medisinsk invaliditet.

Bruken av dette punktet må balanseres i forhold til de øvrige punktene i tabellen som omhandler smerte. Betydelig ekstraordinær smerte ved ekstremitetsskader gis maksimalt 10 % tillegg i medisinsk invaliditet. Post-commotiosyndrom som inkluderer posttraumatisk hodepine gis 0-14 % når det ikke er nevropsykologiske utfall eller nevrologiske funn. Ut fra dette er øvre grense for ikke-nevralgiske ansiktssmerter satt til 14 %, dvs innefor punkt 1.4.3 a.

Pkt 1.4.3 b og c bør således forbeholdes ekstraordinære smerter knyttet til ansiktsnevralgier. For å sikre optimal enhetlighet ved bruk av disse punktene er det derfor nødvendig at diagnosen er stillet av spesialister med erfaring fra vurdering av slike tilstander, dvs. nevrolog /nevrokirurg.

Pkt. 1.4.3 c dekker omtrent tilsvarende invaliditetsnivå som “causalgi-punktene” (3.10 og 4.11). Dette tilsier at pkt 1.4.3 c forbeholdes de mest uttalte ansiktssmertene.

På samme måte som de øvrige “smertepunktene” i tabellen, er det viktig at premissene for den sakkyndiges vurdering fremkommer mest mulig eksplisitt

Til punkt 1.9 Demens, kjemisk, metabolsk og traumatisk hjerneskade (encephalopathi).

Retningslinjer

Punkt 1.9 brukes ved medisinsk invaliditet som følge av mental og kognitiv svikt ved kjemisk, metabolsk og traumatisk hjerneskade (encephalopathi). Punktet kan ikke brukes sammen med punkt 1.6 (afasi), 1.5.1(svimmelhet, uten objektive funn) eller2.5.8 (totalt tap av seksualfunksjonen som følge av organisk nevrologisk skade eller sykdom).

For øvrig kan 1.9. brukes sammen med andre punkter i tabellen når det foreligger selvstendig funksjonssvikt som følge av lokaliserte skader i hjernen og/eller hjernenervene, men det kan ikke gis tillegg for neglekt.

Ved flerfunksjonstap som følge av skade(r) i hjernen og/eller hjernenervene, skal delinvaliditetene samordnes.

Utfyllende kommentar.

Det har vist seg at dette punktet tolkes på ulike måter, særlig ved vurdering av følger etter traumatisk hjerneskade. Noen bruker bare dette punktet ved vurdering av følger etter slik skade, andre adderer delinvaliditeter fra ulike andre punkter (f.eks. 1.2.5 og/eller 1.8) sammen med 1.9, med eller uten samordning. Det siste alternativet gir regelmessig høyere samlet medisinsk invaliditet enn det første, også når delinvaliditetene samordnes. Erfaringsmessig er det imidlertid dette alternativet som gir det mest “rettferdige” resultatet når man sammenlikner forskjellige kombinasjoner av funksjonssvikt/svekkelse etter traumatiske hjerneskader. Dette forutsetter imidlertid at delinvaliditetene samordnes. Uten samordning vil den medisinske invaliditeten ved flerfunksjonssvekkelse etter traumatisk hjerneskade bli vurdert for høy sammenliknet med andre skadefølger.

Til punkt 1.10 Psykiske lidelser

Retningslinjer

Punktet skal dekke psykoser og psykiske lidelser som debuterer under militærtjeneste (se 1.10.2) og varige psykiske skader som følge av dramatiske hendelser (posttraumatiske stresslidelser, se 1.10.1). Psykiske reaksjoner som vanligvis kan følge av fysisk skade, er innveid i invaliditeten for den fysiske skaden, og punkt 1.10 skal ikke anvendes i slike tilfeller.

Utfyllende kommentarer

[Endret 3/04]

Dette er et nytt punkt i forhold til den invaliditetstabell som gjaldt før 1. mai 1997. I samsvar med tidligere praksis har man tabellfestet de psykiske lidelsene som erfaringsmessig kan medføre varig invaliditet etter dramatiske hendelser. Det presiseres at psykiske lidelser som har utviklet seg som følge av psykiske påkjenninger eller belastninger over tid ikke kan godkjennes som yrkesskade eller sykdom.

Man har også tabellfestet psykiske lidelser som har vist seg å kunne debutere under militærtjenesten

For å fastsette en egen delinvaliditet etter dette punktet, må det foreligge en selvstendig psykiatrisk lidelse som er vurdert og diagnostisert av en spesialist i psykiatri eller spesialist i klinisk psykologi i samsvar med anerkjent diagnoseverktøy. Det er bare aktuelt å fastsette en slik selvstendig delinvaliditet som grunnlag for menerstatning dersom tilstanden er varig etter gjennomgått terapi, se veiledningens punkt B 5.5. En må også bringe på det rene om det foreligger en premorbid inngangsinvaliditet som skal trekkes fra.

Rent unntaksvis kan det forekomme lidelser av psykisk art etter en godkjent yrkesskade som ikke framgår av invaliditetstabellen. Erfaringsmessig har imidlertid nevrotiske reaksjoner etter yrkesskader vært tilgjengelige for terapi, slik at det sjelden har oppstått noen kronisk sykdom. Lovens krav til varig medisinsk skadefølge vil dermed ikke være oppfylt. Skulle det likevel foreligge en varig lidelse av psykisk art etter en yrkesskade, fastsettes invaliditetsgraden ved en skjønnsmessig sammenlikning med tilstander som er tabellfestet (se veiledningens punkt B 3.2).

Eventuelle psykiske reaksjoner av å bli rammet av en godkjent yrkesskade er innveid i den tabellfestede invaliditeten for den fysiske skaden, ut fra en vurdering av hva skaden i alminnelighet antas å medføre av ulemper i livsutfoldelsen for en gjennomsnittsperson” med denne skaden (se veiledningens punkt B 4 om ”Begrepet medisinsk invaliditet”). Det skal altså ikke tas hensyn til at psykiske reaksjoner kan vise store individuelle forskjeller, for eksempel kan korsbåndsskade medføre sterke reaksjoner hos en idrettsutøver (“livet faller i grus”).

Til punkt 2 Generelle kommentarer – belastningslidelser og degenerative lidelser

Retningslinjer

Belastningslidelser som har utviklet seg over tid i muskel/skjelettsystemet, kan ikke godkjennes som yrkesskade eller yrkessykdom (obs. unntak for vibrasjonsskader – tabellens pkt.8.1.3). Følger etter et trivielt traume (skade som ikke medfører objektivt registrerbare funn) som rammer personer som tidligere har hatt plager fra muskel/skjelettsystemet (sykmelding over 14 dager / evt. legekonsultasjoner for betydelige plager, i løpet av siste to år), må vurderes spesielt nøye. Her vil ofte bare det umiddelbare og skadenære forløp kunne ansees som forårsaket av traumet. Tilbakefall eller senere forverrelse må man i alminnelighet måtte tilskrive den primære degenerative prosess, og ikke engangstraumet. For vurdering av årsaksforhold ved skader i muskel/skjelettsystemet vises til prinsippene beskrevet under punkt A 4 i veilederen.

Til punkt 2.1.1 – 3 Skader/sykdom i halsryggsøylen

Retningslinjer

Punktene 2.1.1-3 bruker nedsatt funksjon, smerter og nedsatt bevegelighet som kriterier for gradering. Den sakkyndige må presisere hvordan bevegeligheten er målt. Den skadebetingete bevegelsesinnskrenkningen må vurderes i forhold til normalt forventet bevegelse for alderen, samt andre forhold som kan påvirke bevegelsesutslaget. Det må videre fremkomme hvilke premisser den sakkyndige baserer sin vurdering av smerte og funksjon på. Bruddskader skal vurderes etter de samme kriterier, dvs ikke plasseres under punkt 2.1.3 uten at kriteriene for funksjon, smerte og nedsatt bevegelighet er oppfylt.

Utfyllende kommentarer

Det vil være ulike praktiske definisjoner på hva som tilhører de ulike kategoriene (lett, moderat etc).Det må derfor framgå hvilke premisser den sakkyndige baserer sin vurdering av smerte og funksjon på.

Til punkt 2.5 «Skade/sykdom i ryggmargen»

Retningslinjer

Punktene 2.5.1-2.5.3 inkluderer tverrsnittslesjoner i forskjellige nivåer, med totalt tap av nevrologisk funksjon nedenfor det aktuelle tverrsnittsnivået, inklusive funksjoner som medieres via det autonome nervesystemet og må ikke brukes sammen med pkt. 7.5.

For punkt 2.5.2, total nedre cervical tverrsnittslesjon, benyttes 90 % medisinsk invaliditet ved TH1-lesjoner og stigende opp til 100 % ved C5 lesjoner.

Ved betydelig ekstraordinær smerte, kan verdiene ut fra en funksjonell vurdering av tilstanden justeres opp med inntil en firedel (1/4), likevel ikke mer enn 10 prosentpoeng, og ikke slik at invaliditetsgraden av den grunn blir over 100 %.

Invaliditetsgrad over 100 % forutsettes bare brukt ved høy cervical tverrsnittslesjon med tetraplegi og respirasjonsavhengighet (2.5.1)

Utfyllende kommentar.

Praksis har avdekket flere problemer knyttet til bruken av dette punktet i tabellen.

For det første er det påpekt at punkt 2.5.2 blir “urimelig” sett i sammenheng med punkt 2.5.3. Skader under punkt 2.5.3 (70 – 90 % medisinsk invaliditet) innebærer ikke lammelser i overekstremitetene. En total C5-lesjon som skal vurderes etter punkt 2.5.2 (90 % medisinsk invaliditet) vil ha samme funksjonssvikt som skader under pkt. 2.5.3 pluss betydelige lammelser i overekstremitetene. Det er derfor åpnet for at punkt 2.5.2 dekker intervallet mellom 2.5.1 og 2.5.3 (90 – 100 %) i tabellen.

For det andre er det påpekt at enkelte tilfeller av ryggmargsskader utvilsomt kan ha et ekstraordinært smerteproblem. Veilederteksten åpner for at disse tilfellene vurderes etter samme prinsippet som for vurdering av ekstraordinær smerte ved ekstremitetsskader.

For det tredje har det vist seg at punktet har vært tolket på ulik måte når det gjelder hvorvidt “svikt av urinblære/tarm-kontroll og/eller seksualfunksjon” er inkludert i invaliditeten under punkt 2.5.1-2.5.3 eller ikke. Det har derfor vært nødvendig å gi en presisering av dette i veilederen for å unngå tolkningsforskjeller.

Til punkt 3.6 Skade på skulderledd

Retningslinjer

Skader på skulder / bløtdelsskader rundt skulder som ikke er tabellfestet (f.eks. rotator-cuff skader og impingement syndrom) vurderes med særlig vekt på bevegelighet og abduksjonsevne. Utgangspunktet for sammenligning er rammene for instabilitet/artrodese med aktiv scapula-thoracal bevegelse. Et annet relevant punkt for sammenligning kan være punktene 3.9.1-2 (skade på hhv. Nervus thoracicus longus og nervus axillaris)

Utfyllende kommentarer

Medisinsk invaliditet for skader av denne typen må ikke fastsettes for tidlig da langsiktig prognose er god og tilstanden ofte kan bedres operativt.

Til punkt 3.8 Nerveskade på fingre

Retningslinjer

Tillegget på inntil 6 % skal gies skjønnsmessig ut fra en funksjonell vurdering av betydningen for grepet. Veiledende for dette vil være at sensibilitetstapet kan økes med inntil 50 % av tabellverdien for sensibilitetstapet for den aktuelle fingeren, likevel ikke med mer enn 6 prosentpoeng.

Utfyllende kommentarer

Hensikten med retningslinjene er å bidra til at tilleggsinvaliditeten i størst mulig grad avspeiler funksjonstapet.

Til punkt 3.9.7 Skade på nerverot eller plexus.

Retningslinjer

“Ved samtidig bruk av punkt 2.1 skal den samlede medisinske invaliditeten ikke overstige 30 % med mindre det foreligger motoriske utfall.”

Utfyllende kommentar.

Når dette punktet ble formulert hadde punkt 2.1.3, nakkeinvaliditet fra 20 % til 30 %, inne krav om objektivt påvist skade-/sykdomsrelatert skjelettforandring. I den situasjonen var det rimelig å gi anledning til å gi medisinsk invaliditet for smerte under 3.9.7a selv om det ikke er motoriske utfall. Slik punkt 2.1.3 til slutt ble, vil nakkesmerter og samtidig rotpreget smerte i arm kunne vurderes til å gi medisinsk invaliditet langt over 30 %. Dette var ikke intensjonen, og veilederteksten kompenserer for denne utilsiktede følgen av formuleringen i punkt 3.9.7 a.

Til punkt 4.1-5 Amputasjoner

Retningslinjer

En protese som ikke gir særlig ubehag verken pga. tilpasning eller bruken tilsvarer “god protesefunksjon”. Der hvor amputasjonsstumpen er kort, plump, eller arret slik at det vanskeliggjør bruken av protesen, vil det kunne karakteriseres som dårlig protesefunksjon. Regelmessig behov for krykker etter ensidig amputasjon, kan også tyde på dårlig protesefunksjon.

Utfyllende kommentarer

De praktiske definisjonene på hva som er hhv. “god” og “dårlig” protesefunksjon varierer. Hensikten med retningslinjene er å bidra til mer enhetlige vurderinger.

Til punkt 4.7 Skade på kneledd

Retningslinjer

Pkt 4.7.4 og 4.7.5 inkluderer risiko for evt. fremtidig artrose. Maksimalgrensen på 15 % for pkt 4.7.5 gjelder for skadefølger som forutsetter kontinuerlig ortosebruk. Pkt 4.7.4 og 4.7.5 kan ikke kombineres. Pkt. 4.7.2 benyttes ved klinisk manifest artrose og ved bruddskader som affiserer kneets bærende leddflate. Graden av invaliditet ved meniskskader må vurderes ut fra funksjon, samt skadens lokalisasjon og størrelse. Invaliditetsfastsettelsen ved meniskskader skal inkludere risiko for artrose og vurderes normalt innenfor samme intervall som for tap av fremre korsbånd (4.7.4).

Kroniske skadefølger som involverer bløtdelene rundt patella (inklusive patellofemoralt syndrom) skal sammenlignes med nivåene for tap av fremre korsbånd/tap av menisk.

Utfyllende kommentarer

Tabellen angir invaliditet ved røket fremre korsbånd. Dette innebærer vanligvis lett instabilitet uten vesentlig funksjonell betydning ved normal aktivitet. Skaden representerer en viss risiko for fremtidig utvikling av artrose. Det er tatt hensyn til dette i invaliditetsprosenten. Kneledd med rekonstruert korsbånd som fremtrer med tilnærmet normal funksjon/stabilitet, bedømmes lavere.

Til punkt 4.8 Skade på hofteledd

Retningslinjer

Artrose i hofteleddet kan under normale omstendigheter ikke overstige 15 % (tilsvarende invaliditeten for godt fungerende protese). Dersom pasienten av særlige grunner (medisinske kontraindikasjoner) ikke kan opereres, må artroseplagene vurderes ut fra funksjon og sammenholdes med tabellens angivelser for hofteproteser (4.8.2 b og c).

Utfyllende kommentarer

Tabellen har ikke noe eget punkt for vurdering av artrose i hofteleddet.

Bakgrunnen for dette er at denne tilstanden i de fleste tilfeller vil bli behandlet uten særlig risiko, med innsetting av protese.

Til punkt 4.9.3 Vinkelfeil og rotasjonsfeil etter brudd i ekstremiteten

Retningslinjer

For at en tilstand skal være av avgjørende funksjonell betydning må den ha betydning for mange av dagliglivets aktiviteter (f.eks. avhengig av ganghjelpemidler). Med funksjonell betydning menes at tilstanden bare påvirker aktiviteten i visse situasjoner.

Utfyllende kommentarer

Dette er et nytt punkt i tabellen. Her er det ulike praktiske definisjoner av hva som er av funksjonell betydning til forskjell fra hva som er avgjørende funksjonell betydning. Retningslinjene er formulert ut fra et ønske om mer enhetlige vurderinger.

Til punkt 4.10.2 Skade på nerverot eller plexus.

Retningslinjer

“Ved samtidig bruk av punkt 2.3 skal den samlede medisinske invaliditeten ikke overstige 30 % med mindre det foreligger motoriske utfall.”

Utfyllende kommentar.

Retningslinjene er formulert ut fra et ønske om å ha mest mulig enhetlig vurdering av nakke og ryggproblemer.

Til punkt 5.1.5 Arr

Retningslinjer

Utbredelsesgrad skal angis så nøyaktig som mulig, enten som % av kroppsoverflate eller i cm ² . Fotografi av skadefølgene vil være nyttig som supplement til beskrivelse og vurdering.

Utfyllende kommentar

Presiseringen er gitt da de praktiske definisjonene på utbredelsesgrad kan variere mye.

Til punkt 6.1.1-6.1.4 Skade/sykdom som gjelder hjerte og lunger

Retningslinjer

NYHA-klassifiseringen er vel innarbeidet for vurdering av hjertelidelser. Vurdering av medisinsk invaliditet ved lungesykdommer bør være en flertrinnsprosess:

Først nedtegnes pasientens egne utsagn om funksjonsnivå. Dette danner utgangspunkt for en første vurdering av hvilken funksjonsklasse pasienten kan synes å tilhøre. Dernest observeres om pasienten har symptomer i hvile, ved av og påkledning og helst også ved tur i trapp e.l.. Deretter kommer mer sofistikerte lungeundersøkelser som spirometri, måling av gassdiffusjon, arbeidsbelastning på ergometer sykkel etc.

For lungelidelser kan følgende tabell være retningsgivende ved bedømmelse av spirometriverdier i forhold til funksjonsklasse:

 

Funksjonsgruppe	Respirasjonsfysiologiske målinger	Invaliditetsgrad
NYHA I (6.1.1)	FVC > 80 %	0 — 14 %
	FEV1 > 80 %
	FEV% > 70 %
	DLCO > 65 – 70 %
NYHA II (6.1.2)	FVC 60 – 79 %	15 — 39 %
	FEV1 60 – 79 %
	FEV% 60 – 69
	DLCO 50 – 65 %
NYHA II (6.1.3)	FVC 51 – 59 %	40 — 64 %
	FEV1 41 – 59 %
	FEV% 41 – 59 %
	DLCO 40 – 50 %
NYHA IV (6.1.4)	FVC < 50 %	65 — 100 %
	FEV1 < 40 %
	FEV% < 40 %
	DLCO < 40 %

De angitte prosenter er i forhold til forventede verdier basert på kjønn og alder.

En hensikt med de mer sofistikerte lungeundersøkelsene er å kontrollere at den medisinske invaliditet man har kommet frem til ut fra pasientens funksjonsbeskrivelse og egen observasjon av pasienten skyldes lungesykdom, og ikke annen sykdom.

Ved vurdering av variabel obstruktiv lungesykdom (astma bronciale) bør vurdering av medisinsk invaliditet i tillegg til spirometriverdier inkludere variasjon i lungefunksjon målt over tid, variasjon i medikamentbruk og behov for sykehusinnleggelser. Bronkial hyperreaktivitet, målt f.eks. ved metacholintest, kan også bidra til å gi et bilde av variabiliteten.

Ved yrkesbetinget astma bronchiale er det spesielt viktig at den medisinske invaliditeten ikke fastsettes før tilstanden har stabilisert seg på optimal behandling. Pasienten bør som hovedregel ha vært fjernet fra eksponering i minst ett år.

Til punkt 8.1.1 Sensoriske polynevropathier.

Retningslinjer:

“Lette symptomer inkluderer endret/lett svekket sensibilitet, mens moderate symptomer i bena i tillegg forutsetter smerteplager og i armene smerteplager eller lett svekket håndtering av objekter.”

Utfyllende kommentar

Dette punktet er detaljert i sin utforming med praktiske anvendbare begreper for gradering i de fleste underpunkter, unntatt punkt 8.1.1 a og 8.1.1 b. For å bidra til å bedre enhetlige vurderinger er det foretatt en presisering av begrepene “lette” og “moderate” symptomer.

Vedlegg

Vedlegg 1: Oversikt over punkter som ikke skal brukes sammen (utelukker hverandre)

Vedlegg 2: Medisinsk ordliste

Vedlegg 1: Oversikt over punkter som ikke skal brukes sammen (utelukker hverandre)

 

Punkt	1.1.1 Tap av tunge	1.1.2 Anartri	1.1.3 Svekket tygge/ svelge funksjon	1.1.4 Tap av tygge/ svelge funksjon	1.2.13 Skade på hornhinne	1.8 Hemiparese	1.9. Demens	2.1 Halsrygg-søylen	2.2 Brystrygg-søylen	2.3 Korsrygg	7.5 Urin- inkontinens
1.1.1 Tap av tunge		xxxxxx	xxxxxxxx	xxxxxxxxx
1.1.2. Anartri	xxxxx		xxxxxxxx	xxxxxxxxx
1.1.3. Svekket tygge/ svelgefunksjon	xxxxx	xxxxxx		xxxxxxxxx
1.1.4. Tap av tygge/ svelgefunksjon	xxxxx	xxxxxx	xxxxxxxx
1.1.11. Vansiret ansikt					xxxxxxxx
1.5.1. Kronisk svimmelhet uten objektive funn.							xxxxxxxxxxxx	xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
1.6 Afasi.						Vanligvis alternativer	xxxxxxxxxxxx
1.9.1 Demens, lette symptomer								xxxxxxxxxx
1.10. Psykiske lidelser.	Dette punktet må ikke brukes sammen med de øvrige punktene i tabellen med mindre det foreligger selvstendig psykisk lidelse ihht. gjeldende diagnosekriterier/diagnoseverktøy
2.4. Ryggsøyle								xxxxxxxxxx	xxxxxxxxx	xxxxxxx
2.5.4. Tot. tap av endetarmskontroll											xxxxxxxxxx
2.5.5. Tap av kontroll urin											xxxxxxxxxx
2.5.6. Tap av kontroll urin og tarm.											xxxxxxxxxx
2.5.7. Kontroll urin, tarm og tap av seksualfunksjon											xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
2.5.8. Tap av seksualfunksjon.							xxxxxx

 

Vedlegg 2: Medisinsk ordliste

A

• acromioclavicularleddet, leddforbindelsen mellom øvre ytre del av skulderbladet og kravebenet
• afaki, manglende linse
• afasi, tap av taleevnen p.g.a f.eks. hjerneskade
• agrafi, tap av skriveevnen
• akkomodasjonslammelse, lammelse av øyets innstillingsapparat
• angina pectoris, hjertekrampe
• ankylose, stivhet i sammenvokset ledd
• artrodese, avstivning av et ledd
• ataksi, koordinasjonsforstyrrelse
• aura, forvarsel
• autonome nervesystem, det nervesystem som ikke er viljestyrt
• axillaris, i eller tilhørende armhulen

B

• Bekhterevs sykdom, kronisk revmatisk lidelse med tiltagende stivhet i ryggen
• bilaterale, dobbeltsidig
• bitemporal hemianopsi, blindhet i de to ytre netthinnehalvdeler
• brachial-plexusskade, skade av nervefletningen til armen

C

• cardio-respiratorisk funksjon, hjerte-lungefunksjon
• causalgia major, tilstand med svært sterke, brennende smerter fra en eller flere skadde nerver.
• cervicalcolumna, halsryggsøylen
• columnaskader, skade i ryggsøylen
• cornea, øyets hornhinne

D

• demens, sløvsinn, tap av åndsevner pga skade eller sykdom
• DIP, ytterledd i fingre eller tær
• diplopi, dobbeltsyn
• distal falang, ytterledd i fingre eller tær
• dyspnoe, kortpustethet, tungpustethet

E

• eksartikulasjon, amputasjon i leddspaltenivå
• ekspressiv afasi, manglende evne til å utrykke seg språklig
• ekstensjon, utstrekking
• encephalopathi, sykdom eller skade i hjernen
• epilepsi, fallesyke
• erektil dysfunksjon, sviktende reisning av penis

F

• falang, finger- eller tå-knokkel
• femur, lårbenet

H

• hallux rigidus, stiv stortå
• hemiparese, halvsidig lammelse
• hemipelvektomi, amputasjon av den ene underekstremiteten i sakroiliakalleddet slik at også halvparten av bekkenet blir fjernet
• hemisfære, halvdelen av storehjernen eller lillehjernen
• homonym hemianopsi, blindhet av begge høyre eller begge venstre netthinnehalvdeler
• hypertoni, forhøyet blodtrykk

I

• impressiv afasi, manglende evne til å oppfatte eller forstå språk
• intermittent, regelmessig tilbakekommende
• intraoculær, inne i øyet

K

• kognitive forandringer, forandringer av tankevirksomhet og/eller intellektuelle prosesser

L

• luksasjon, ute av ledd
• lumbal, som gjelder korsryggen
• lumbalcolumna, korsryggsøylen

M

• MCP, grunnleddet i fingre eller tær
• motorisk polynevropathi, sykdom i mange nerver samtidig som affiserer muskelkontrollen

N

• nakkedistorsjonsskade (også kalt “whip-lash”) er muskulær nakkeskade etter hastighetsendring i nakken.
• nefrostomi, operativ dannelse av en kanal fra huden til nyrebekkenet gjennom nyren.
• nervus accessorius , 11. hjernenerve, nerve til skulder- og halsmuskel.
• nervus femoralis, fremre lårnerve
• nervus ischiadicus, (isjiasnerven) hovednerven til underekstremiteten
• nervus medianus, nerve til underarmens fleste bøyemuskler samt til deler av huden
• nervus musculo cutaneus , nerve med utspring fra laterale deler av armnervefletningen nervus peroneus, leggnerve og fotnerve, også kalt fibularis.
• nervus radialis, armnerve og håndnerve
• nervus stato-acusticus, 8. hjernenerve, går til øret og balanseorganet
• nervus thoracius longus, bevegelsesnerve som kommer fra armfletningen
• NYHA-klassifiseringen, (New York Heart Association), klassifisering, inndeling av hjertesviktpasienter
• nervus trigeminus, 5. hjernenerve, går til muskler og hud i ansiktet
• nervus ulnaris , nerve til lillefingersiden av underarm og hånd
• nevrasteniske plager, nervøse plager med symptomer fra nervesystemets side, f.eks. tretthet, smerter, søvnløshet, kraftløshet etc.
• nevrologisk , kroppslige sykdommer i nervesystemet
• nevrose, syklige sjelelige plager som ikke skyldes kroppslig sykdom eller dyptgripende sinnsykdom, men helst uløste sjelelige konflikter

O

• okkludere, dekke til, tette til
• opposisjon, motstilling, tommelens trykk mot de øvrige fingrene
• ortosekrevende , som krever ortopediske hjelpemidler som f.eks. bind, skinner, korsett mv.
• ovarier , eggstokker

P

• palpitasjon, hjertebank
• paralyse, lammelse
• paraplegi, lammelse av begge underekstremiteter og eventuelt underlivet
• patella, kneskålen
• PIP, proksimale interfalangealledd, leddet mellom midtre og innerste ben
• plexus lumbosacralis, nervefletting fra lende- og korsbensrøttene
• polynevropathier, sykdom som affiserer mange nerver samtidig
• posttraumatiske stress-reaksjoner (PTSD), stressreaksjoner etter en ytre skade eller livstruende opplevelse
• proksimal, nær eller inn mot midtlinjen eller mot et midtpunkt
• pronasjon, innoverdreining
• psykogene smerter, smerter med sjelelig årsak
• psykosyndrom, samling av psykotiske symptom som opptrer samtidig
• ptose, nedsynking av et øyelokk
• pulmektomi, operasjon med fjerning av en lunge

R

• radialt, som vedrører utsiden (tommelfingersiden)
• reaktive psykogene tilstander , tilstand utløst av sjelelig eller kroppslig skade eller påkjenning
• regresjon, tilbakegang til det opprinnelige eller til et primitivt forstadium
• reseksjon, operativ fjernelse
• residiverende luksasjoner , tilbakevendende ledd ut av stilling

S

• scapula-thoracal bevegelse, skulderblad-brystkasse bevegelse
• scoliose, sidekromning av hvirvelsøylen
• sensoriske utfall, tap av følesans
• sphincter-kontroll, lukkemuskelkontroll
• sphincterlammelse, lammelse i ringformet lukkemuskel i øyet
• spirometri, måling av lungenes og luftveienes pusteevne
• strukturell/somatisk patologi, patologi som er objektivt og materielt påvisbar
• supinasjon, utoverdreining av hånd eller fot

T

• testis, testikkel
• tetraplegi, lammelse av kroppen fra halsen og ned, medregnet større eller mindre deler av armene
• thoracal brystet/brystkassen
• thoracalcolumnna brystet/brystkassen/ryggen
• tonisk-kloniske anfall, langvarige, rykkvise anfall
• transplantat, et vev eller en legemsdel som blir brukt ved transplantasjon eller som er transplantert
• traumatisk, som følge av ytre skadelig innvirkning
• tricepsfunksjon, overarmens strekkmuskelfunksjon
• trofiske forstyrrelser, forstyrrelser som gjelder ernæring av vev
• trunkus, kropp uten hode og lemmer
• tverrsnittsnivået

U

• ulnart, som vedrører lillefingersiden av hånden
• uremi, urinforgiftning
• ureter, urinlederen mellom nyre og blære
• urethra, urinrøret fra urinblæren og ut
• urethrotomi, overskjæring av/innsnevring i urinlederen som går mellom urethra og vagina
• urethrovaginal, som affiserer både urethre og vagina
• urindeviasjon, skader/anomalier som medfører skjev urinstråle
• urininkontinens, svikt i evnen til å holde på urinen
• urinretensjon, oppsamling av urin pga hindret avløp

V

• vaskulære skader , skader som gjelder blodårene
• vegetative symptomer, tilhørende vegetative eller autonome nervesystem (utenfor viljens kontroll) dvs. styreelement for blodsirkulasjonen, åndedrett, tarmbevegelser etc.
• vesicovaginal, blære-skjede
• volarfleksjon, håndbøyning mot håndflaten, motsatt dorsalfunksjon

W

• whip lash (piskesnertskade), se nakkedistorsjonsskade

X

• xerotomi, munntørrhet